Фибромиалгия (ФМ) — хроническое заболевание, характеризующееся распространенной мышечной болью, общей слабостью, нарушением сна, субъективными когнитивными нарушениями и другими симптомами. Распространенность ФМ в популяции варьирует от 5 до 12%, соотношение женщин и мужчин рассматривается как 3:1 [1—4]. В соответствии с последними рекомендациями ФМ диагностируется даже при наличии заболевания, приводящего к хроническому распространенному болевому синдрому (ХРБС) [1].
При лечении пациентов с ФМ очень важно оценить наличие коморбидных расстройств и эффективно их лечить [5]. Существует ряд доказательств тесной взаимосвязи ФМ со многими заболеваниями, которые могут быть классифицированы как болевые синдромы, нарушения сна, ревматические заболевания и психические расстройства [6—11].
Пациенты с ФМ демонстрируют более высокую распространенность депрессивных и тревожных расстройств, о которых сообщается в 20—80% и 13—63,8% случаев соответственно. Кроме этого, родственники пациентов с ФМ чаще соответствуют критериям аффективных расстройств. Распространенность депрессии у пациентов с ФМ в течение жизни составляет 74%, а тревожного расстройства — 60%, при этом на момент постановки диагноза примерно у 30% пациентов с ФМ наблюдается тяжелая депрессия [12].
У пациентов с ФМ наряду с тревожными и депрессивными нарушениями также часто наблюдаются соматизированные феномены. Так, частота соматоформных нарушений (расстройство с соматическими симптомами (SSD) по критериями DSM-5) при ФМ, по современным данным, составляет 25,6—35% [13, 14]. В доступной литературе нам не удалось обнаружить публикации, в которых бы осуществлялось непосредственное сравнение пациентов с соматизированными нарушениями при ФМ с группой здоровых людей.
Мало исследований посвящено наличию расстройств личности (РЛ) у пациентов с ФМ. По результатам обзора 2017 г. [15], включающего 10 исследований, посвященных РЛ у пациентов с ФМ, распространенность РЛ у пациентов с ФМ варьировала от 8,7 до 96,7%, в то время как распространенность РЛ в популяции составляет 6—13%. Наиболее часто у пациентов с ФМ встречаются обсессивно-компульсивное, избегающее, гистрионное и пограничное РЛ [15—21]. При этом роль РЛ при диагностике и терапии ФМ (как и других соматических/неврологических заболеваний) нельзя недооценивать. В случае РЛ (психопатии в устаревшей терминологии) речь идет об устойчивых характерологических паттернах, включающих когнитивные, эмоциональные и поведенческие дименсии, в значительной степени отклоняющихся от ожидаемых в условиях актуального культурального контекста. РЛ оказывают влияние на взаимодействия врача и пациента, восприятие пациентом факта болезни и отдельных симптомов, а также на поведение в болезни, включая соблюдение врачебных рекомендаций.
В нашей стране мало исследований по вопросам диагностики и лечения ФМ и коморбидных расстройств [22, 23], а данные о частоте и типах РЛ отсутствуют.
Цель настоящего исследования — психометрическая оценка показателей тревоги, депрессии, соматизации и расстройств личности у пациентов с ФМ.
Материал и методы
Критерии включения в наблюдательное исследование: наличие ФМ; возраст пациентов от 18 до 70 лет.
Критерии невключения: беременность и период грудного вскармливания; возраст до 18 лет; наличие злокачественного новообразования в течение последних 5 лет; наличие острой травмы позвоночника или других специфических заболеваний; выраженные органические когнитивные нарушения.
В исследование включены 53 пациента с ФМ (47 женщин и 6 мужчин), средний возраст 46,8±14,6 года, проходивших лечение в неврологических отделениях Клиники нервных болезней (КНБ) им. А.Я. Кожевникова Сеченовского Университета. Специфический характер боли был исключен на основании соматического и неврологического обследования, лабораторных обследований, магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгеновской компьютерной томографии позвоночника, электронейромиографии (ЭНМГ). Контрольная группа состояла из 33 человек без болевого синдрома (24 женщин и 9 мужчин), средний возраст 43,6±12,4 года. Все пациенты подписали информированное согласие по форме, установленной и одобренной локальным комитетом по этике Сеченовского Университета.
Диагноз ФМ выставлялся на основании критериев Американской коллегии ревматологии (ACR) 2016 г. Дополнительно проводилась оценка количества болевых зон в соответствии с таксономией боли Американского общества по изучению боли (AAPT). Интенсивность боли оценивали по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Для выявления коморбидных психических расстройств использовались госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), опросник соматизированных расстройств (SOMS-2), интервью для оценки расстройств личности (SCID-II-PD). С каждым из пациентов с ФМ была проведена консультация психиатра. Письменное согласие на консультацию было получено. Пациенты из контрольной группы заполнили опросники HADS, SOMS-2, SCID-II-PD.
Все пациенты в течение 12,4±2,2 дня получали стационарное лечение. Со всеми пациентами с ФМ междисциплинарной командой неврологов и психиатра-психотерапевта были проведены образовательные беседы о доброкачественном характере боли, высокой вероятности постепенного снижения ее интенсивности при комбинированном лечении. Лечение было подобрано с учетом сопутствующих коморбидных психических расстройств. Все пациенты были проинформированы о необходимости избегания неадекватных физических нагрузок, неудобных статических положений. Пациентам для лечения ФМ были назначены антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) в виде монотерапии или их комбинации. Была подобрана лечебная физкультура, использовались элементы когнитивно-поведенческой терапии боли.
Анализ данных проводился с помощью методов описательной, параметрической и непараметрической статистики. Данные для непрерывных переменных с нормальным распределением представлены в виде M±δ, где M — среднее арифметическое, δ — среднее квадратичное отклонение. Данные для непрерывных переменных с ненормальным распределением представлены в виде M (Q1—Q3), где M — медиана, Q1—Q3 — интерквартильный размах. Для описания категориальных переменных использовали частоты. Для сравнения групп по количественным переменным с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента. Для сравнения групп по количественным переменным с ненормальным распределением использовался U-критерий Манна—Уитни. Для сравнения групп по качественным переменным использовался критерий χ2 Пирсона. Для сравнения показателей во времени в рамках одной группы с нормальным распределением признака использовался парный t-критерий Стьюдента. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 23 (разработчик — «IBM Corporation», США). При оценке результатов статистически значимыми считали результаты при значениях p<0,05.
Результаты
Длительность симптомов у пациентов с ФМ составила 7,0 (2,0—15,0) года.
Только у 15% (n=8) пациентов диагноз ФМ был выставлен до обращения в КНБ. Пациентам выставлялись ошибочные диагнозы «остеохондроз», «дисфункция вегетативной нервной системы», «вегетососудистая дистония», «цервикалгия, торакалгия и люмбоишиалгия», «дорсопатия». До госпитализации в КНБ принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 89% (n=47) пациентов, миорелаксанты — 51% (n=27). У 54% (29) пациентов был опыт приема антидепрессанта, 19% (10) — назначались антиконвульсанты.
По опроснику для выявления ФМ (FiRST) пациенты с ФМ набирали 5,0 (4,0—6,0) балла. Среднее количество болевых зон по критериям AAPT у группы пациентов с ФМ — 6,9±1,6 из 9 возможных.
При поступлении в стационар пациенты с ФМ оценивали болевой синдром по ЦРШ в 7,1±1,9 балла, что соответствует боли высокой интенсивности.
По шкале тревоги HADS пациенты с ФМ в среднем набрали 10,9±4,5 балла, что соответствует субклинической тревоге и достоверно выше (p<0,001), чем в группе контроля, в которой обследуемые набрали 2,9±2,2 балла (рис. 1). При этом клинически выраженная тревога наблюдалась у 28 (53%) пациентов с ФМ.
Рис. 1. Уровень тревоги по шкале HADS.
0 — контрольная группа, 1 — пациенты с ФМ.
По шкале депрессии HADS пациенты с ФМ набрали 7,9±3,4 балла, что соответствует субклинической депрессии и достоверно выше (p<0,001), чем в контрольной группе, в которой обследуемые набрали 2,1±1,8 балла (рис. 2). Клинически выраженная депрессия наблюдалась у 12 (23%) пациентов.
Рис. 2. Уровень депрессии по шкале HADS.
0 — контрольная группа, 1 — пациенты с ФМ.
По опроснику SOMS-2 пациенты с ФМ набрали 28,0 (22,0—34,0) балла, обследуемые в контрольной группе — 8,0 (4,0—15,0) балла (p<0,001) (рис. 3). Исходя из количества баллов, пациенты с ФМ имеют высокий уровень соматизации, т.е. проявления психических расстройств в виде физических симптомов.
Рис. 3. Уровень соматизации по опроснику SOMS-2.
0 — контрольная группа, 1 — пациенты с ФМ.
По данным интервью SCID-II-PD, 87% (46 из 53) пациентов с ФМ имеют хотя бы одно РЛ, в то время как в контрольной группе РЛ встречаются только у 36% (12 из 33) обследуемых (p<0,001).
Такие РЛ, как зависимое, обсессивно-компульсивное, пассивно-агрессивное, гистрионное, пограничное, наблюдаются у пациентов с ФМ статистически значимо чаще, чем в контрольной группе. Разница между частотой встречаемости остальных РЛ у пациентов с ФМ и в контрольной группе статистически незначима. Суммарный процент РЛ в каждой группе превышает 100% за счет перекрывания отдельных типов РЛ (табл. 1).
Таблица 1. Сопутствующие РЛ у пациентов с ФМ
| Коморбидные РЛ | ФМ | Контрольная группа | p | ||
| % | абс. (из 53 пациентов) | % | абс. (из 33 пациентов) | ||
| Избегающее | 26 | 14 | 15 | 5 | 0,221 |
| Зависимое | 19 | 10 | 0 | 0 | 0,008 |
| Обсессивно-компульсивное | 59 | 31 | 33 | 11 | 0,023 |
| Пассивно-агрессивное | 30 | 16 | 6 | 2 | 0,007 |
| Депрессивное | 21 | 11 | 6 | 2 | 0,064 |
| Параноидное | 28 | 15 | 12 | 4 | 0,079 |
| Шизотипическое | 19 | 10 | 9 | 3 | 0,218 |
| Шизоидное | 19 | 10 | 6 | 2 | 0,096 |
| Гистрионное | 17 | 9 | 3 | 1 | 0,05 |
| Нарциссическое | 38 | 20 | 18 | 6 | 0,055 |
| Пограничное | 49 | 26 | 15 | 5 | <0,001 |
| Антисоциальное | 8 | 4 | 6 | 2 | 0,792 |
| Всего людей хотя бы с одним РЛ | 87 | 46 | 36 | 12 | <0,001 |
Примечание. Жирным шрифтом выделены РЛ, значимо чаще встречающиеся при ФМ по сравнению с контрольной группой в настоящем исследовании.
Обсуждение
Диагностика ФМ остается неудовлетворительной, что связано с отсутствием единых представлений о патогенезе, несовершенством диагностических критериев, отсутствием специфических маркеров заболевания. К сожалению, в повседневной практике диагноз ФМ ставится крайне редко и только тогда, когда не выявляется альтернативная причина, например воспалительная или травматическая, которая может объяснить феномен развития хронического диффузного болевого синдрома.
В ходе опроса 2008 г. европейские врачи отмечали, что испытывают трудности в распознавании симптомов, постановке диагноза и подборе приоритетных методов лечения ФМ [24]. С целью устранения этого недостатка за рубежом были опубликованы клинические рекомендации, призванные помочь врачам в постановке правильного диагноза и назначении эффективного лечения ФМ [1, 6].
ФМ редко диагностируется в нашей стране. По данным нашего исследования, только 15% пациентов имели диагноз ФМ до госпитализации в КНБ. Средняя длительность заболевания до постановки диагноза ФМ составила 7,0 (2,0—15,0) года, что существенно больше, чем по данным крупного исследования (800 пациентов), в котором она составила 2,3 года [25]. Полученные данные отражают плохую осведомленность врачей нашей страны о наличии ФМ, что во многом может быть вызвано отсутствием официально адаптированных на русский язык шкал, опросников и критериев диагностики ФМ. Часть врачей не знают критериев диагноза ФМ, поэтому при отсутствии отклонений в лабораторных и инструментальных исследованиях считают пациентов с ФМ «симулянтами».
Существуют лишь единичные работы, посвященные изучению РЛ при ФМ. В некоторых из них не освещено, какие именно РЛ преобладали у пациентов с ФМ. В публикациях, где приводится частота отдельных типов РЛ, наиболее часто встречаются компульсивное, избегающее, гистрионное и пограничное РЛ [15—21]. Результаты нашего исследования показали, что среди пациентов с ФМ статистически чаще встречаются такие РЛ, как обсессивно-компульсивное (59%), пограничное (49%), пассивно-агрессивное (30%), зависимое (19%), гистрионное (17%). Общие характеристики каждого из типов РЛ, которые оцениваются в настоящей работе, представлены в табл. 2. Распознавание РЛ требует коррекции как стиля общения врача с пациентом, предполагающего учет личностных особенностей (наиболее выраженных личностных черт), так и методов лечения ФМ. «Золотым стандартом» оказания помощи при РЛ является психотерапия, цель которой — коррекция аномальных паттернов личностных установок и поведения, а также достижение стабильной социальной адаптации пациента. Патогенетического фармакологического лечения отдельных РЛ не существует. Однако медикаментозная терапия может применяться в случаях декомпенсации РЛ, сочетания РЛ с депрессивными и тревожными расстройствами. Применяют широкий спектр средств, обладающих психотропными эффектами: антидепрессанты, анксиолитики, противосудорожные средства в качестве нормотимиков, а в некоторых случаях нейролептики [26—28].
Таблица 2. Краткая характеристика РЛ, включенных в современные классификации психических расстройств (МКБ-10, DSM-5)
| РЛ | Краткая характеристика (основные паттерны/дименсии) РЛ |
| Параноидное | Недоверие и подозрительность, мотивы других людей интерпретируются как корыстные |
| Шизоидное | Отстраненность и незаинтересованность в социальных отношениях, ограниченный диапазон эмоций |
| Шизотипическое | Выраженный дискомфорт при близком общении, когнитивные искажения и эксцентричность поведения |
| Антисоциальное | Социальная безответственность, пренебрежение к другим, лживость и манипулирование другими для личной выгоды |
| Пограничное | Нестабильность в межличностных отношениях, нестабильная самооценка, выраженная импульсивность |
| Гистрионное | Чрезмерная эмоциональность и поиск внимания |
| Нарциссическое | Высокомерие, грандиозность, потребность в восхищении и отсутствие сочувствия |
| Избегающее | Избегание социальных связей, чувство неполноценности и повышенная чувствительность к негативной оценке |
| Зависимое | Покорность и чрезмерная потребность в заботе со стороны других |
| Обсессивно-компульсивное | Озабоченность порядком, перфекционизм и стремление к контролю |
| Депрессивное | Депрессивные мысли и поведение, чувство вины или раскаяния (не соответствующие критериям депрессивного эпизода или дистимии) |
| Пассивно-агрессивное | Скрытая, косвенная, непрямая агрессия, негативное отношение и пассивное сопротивление адекватным требованиям окружающих |
Примечание. Жирным шрифтом выделены РЛ, значимо чаще встречающиеся при ФМ по сравнению с группой контроля в настоящем исследовании.
Таким образом, ФМ в нашей стране редко диагностируется, при ФМ наблюдаются не только повышенная тревожность, депрессия и соматизация, но и более высокая частота РЛ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.